Protocolos de COVID-19

Nuestros grupos clínicos de referencia revidan y adaptan continuamente los protocolos y las técnicas de tratamiento en función de las últimas evidencias y de las directrices de SEOR, SEOM, ASTRO, ASCO, ESTRO, ESMO y otras autoridades clínicas.

Adapted treatment protocols from the Royal College of Radiologists

Somos conscientes de que durante esta pandemia es necesario adaptar los protocolos clínicos y maximizar las capacidades técnicas para garantizar que todos los pacientes con cáncer sean tratados sin retrasos y que sus resultados a largo plazo no se vean comprometidos.

Cáncer de próstata

El cáncer de próstata es uno de los tumores más prevalentes en nuestro medio.
Inserción de espaciador rectal entre próstata y recto conseguimos disminuir las disfunciones rectales, urinarias y sexuales. Procedimiento ambulatorio de 30 minutos reanudando vida normal.

Cáncer de próstata de RIESGO BAJO-INTERMEDIO

  • Arcoterapia Volumétrica con Intensidad Modulada (VMAT/IMRT) – Radioterapia guiada por imagen (IGRT): 20 – 28 fracciones.
  • Estereotáctica corporal (SBRT): 5 fracciones (necesaria inserción de espaciador rectal)
  • Tratamiento con Braquiterapia exclusiva

Cáncer de próstata de ALTO RIESGO

  • Arcoterapia Volumétrica con Intensidad Modulada (VMAT/IMRT) – Radioterapia guiada por imagen (IGRT): 20 – 28 fracciones
  • Arcoterapia Volumétrica con Intensidad Modulada (VMAT) + Sobreimpresión con Braquiterapia.
  • Recidiva tras Prostatectomía Radical
  • Tratamiento adyuvante / rescate Arcoterapia Volumétrica con Intensidad Modulada (VMAT/IMRT) – Radioterapia guiada por imagen (IGRT): 28 – 36 fracciones

Cáncer de recto locoregional

El tratamiento depende del TNM, de factores de riesgos asociados, incluida la distancia al margen anal.

Estadio I:

  • T1, N0 resección local transanal.
  • T2, N0 resección transabdominal.

Estadio II-III:

Tratamiento de ciclo largo convencional:

  • Radioterapia de Intensidad Modulada concomitante con quimioterapia (CRT) en 25-28 fracciones. La cirugía se recomienda entre 6 – 11 semanas tras finalizar.
  • Tratamientos con radioterapia de tumores irresecables o medicamente inoperables:
    Se puede plantear la escalada de dosis con Boost integrado simultaneo (SIB).

Tratamiento con Radioterapia de ciclo corto (SCRT) y posterior cirugía:

  • El tratamiento con radioterapia es en 5 sesiones, sin quimioterapia concomitante. La cirugía se recomienda en un intervalo de 3 días o 4-8 semanas desde el final de la RT.
  • En pacientes con tumores localmente avanzados se añadiría quimioterapia adyuvante total dentro de una terapia neoadyuvante total (TNT).

Tratamiento de Terapia Neoadyuvante sin manejo quirúrgico (NOM). Hay diversos ensayos en curso.

Radioterapia adyuvante:

  • Se prefiere el tratamiento neoadyuvante. Sin embargo, la CRT adyuvante podría administrase en pacientes que presentan factores de riesgo tras la cirugía.

Cáncer mama

La radioterapia en Cáncer de mama está indicada tras cirugía conservadora y en pacientes con mastectomía en caso de afectación ganglionar axilar, márgenes afectos o próximos y en pacientes con tumores T3, T4.

El tratamiento estándar actual para todas las pacientes con ca mama es un fraccionamiento con un esquema de 15 fracciones con boost integrado administrados en 3 semanas.

Protocolo Fast Forward, es un esquema alternativo de radioterapia adyuvante para cáncer de mama en 5 fracciones.

Se administra tanto en cirugía conservadora como en mastectomía.
Este esquema ha demostrado menor toxicidad aguda en 1 semana y mejores resultados estéticos y de toxicidad crónica a 3 años que el esquema estándar de 15 sesiones.

En mama izquierda se emplea la técnica DIBH (Deep Inspiration Breath Hold) que permite aumentar la distancia entre pared torácica, corazón, arteria descendente anterior y reducir significativamente la dosis que reciben.

La Radioterapia Guiada por Superficie (SGRT) con tattooless permite posicionar al paciente sin necesidad de tatuajes ni marcas.

Cáncer de piel

La cirugía es el tratamiento estándar de los tumores cutáneos no melanoma y la radioterapia puede emplearse como:

  • Radioterapia exclusiva radical: En rechazo de cirugía, no quirúrgicos, resultados estéticos/funcionales pobres, limitada por la localización, extensión y/o tamaño de la lesión. Las dosis recomendadas son de 50-70Gy dependiendo de la histología.
  • Radioterapia adyuvante: Cuando tras la cirugía hay factores de riesgo de recidiva como márgenes positivos, afectación ósea, invasión nerviosa o afectación ganglionar. Las dosis recomendadas van de 50-66Gy.
  • Radioterapia Paliativa: Estadios avanzados no curables, para paliar dolor y/o sangrado. Las dosis recomendadas van de 20-30Gy hipofraccionados.

La radioterapia también puede estar indicada en: carcinoma de Merkel, melanoma, tumores de los anejos cutáneos, linfomas o sarcomas cutáneos.

La radioterapia hipofraccionada reduce el número de visitas del paciente a tratamiento.

Tumores cerebrales

1. Pacientes con Gliomas/Glioblastomas para tratamiento hipofraccionado

Fraccionamiento 40Gy/15fx (3 semanas)

Criterios de inclusión

  • Gliomas Grado III y Glioblastomas en pacientes ≥ 65 años con KPS ≥ 70%
  • Gliomas Grado III y Glioblastomas en pacientes <65 años con KPS < 70%

Criterios de exclusión

  • Gliomas Grado I-II asintomáticos (omitir irradiación).
  • Gliomas Grado III y Glioblastomas en pacientes < 65 años con KPS ≥ 70% (tratamiento convencional con esquema Stupp)
  • Glioblastoma en pacientes > 65 años con KPS < 70% (omitir irradiación vs valorar 30Gy/6fx).
  • Valorar QT exclusiva en pacientes con metilación MGMT (individualizar).

2. Pacientes con metástasis cerebrales

Criterios de inclusión para tratamiento con radiocirugía (SRS)

  • KPS ≥ 70%
  • Expectativa de vida ≥ 6 meses (RPA, GPA, control del primario…).
  • Nº de lesiones ≥10: se pueden tratar más de 10 lesiones si son pequeñas y el paciente tiene características de buen pronóstico.
  • Volumen global que nos permita cumplir límites de dosis en cerebro sano.
  • Ausencia de diseminación leptomeníngea.

NOTA: En los casos que presenten >5 lesiones sincrónicas:
Dos distintos fraccionamientos de RT holocraneal más sobreimpresión integrada a las lesiones más voluminosas o en zonas elocuentes que puedan provocar sintomatología:

  1. RT holocraneal (30Gy/10fx) + sobreimpresión (40Gy/10 fx).
  2. RT holocraneal (20Gy/5fx) + sobreimpresión (25-30 Gy/5 fx).

Criterios de inclusión para tratamiento con RT holocraneal

  • Pacientes no candidatos a SRS, por número o volumen grande de lesion pero con expectativa de vida de 3-6 meses (RPA, GPA, KPS, control del primario…).

Criterios de exclusión para tratamiento con RT holocraneal

  • Pacientes con expectativa de vida < 3 meses (RPA, GPA, KPS, control del primario…)
    Se podrá optar por tratamiento sintomático o RT holocraneal, 5 fr de 400 cGy/día.

Linfoma

Los linfomas engloban un grupo de enfermedades complejas en su diagnóstico, clasificación y tratamiento. EL enfoque debe ser siempre multidisciplinar. La quimioterapia (QT) es el tratamiento principal, pero la radioterapia (RT) está indicada en numerosas situaciones:

LINFOMAS Hodgkin

  • El tratamiento es QT en combinación con RT, sobre zonas afectas. Dosis de 30 – 36 Gy. Las dosis pueden aumentar hasta 36-45 Gy en paciente con pobre respuesta a QT.
  • Se recomienda el uso de RT de Intensidad Modulada (IMRT) o Arcoterapia Volumetrica Modulada (VMAT) para disminuir la dosis a órganos sanos

LINFOMAS no Hodgkin

  • En linfomas indolentes tipo folicular en estadios I-II no bulky. Puede indicarse RT en campo afecto 24 Gy seguido de QT.
  • En tumores agresivos se utiliza QT seguida de RT, con dosis en torno a los 36 Gy
  • Linfoma MALT gástrico: puede usarse RT como tratamiento radical a dosis de 30 Gy, en pacientes con estadio I con fallo a antibióticos o H. pylori no demostrado
  • Linfoma orbitario: RT a dosis de 24 Gy (si linfoma folicular) y 30 Gy (si MALT)
  • Linfoma cerebral: Dosis de 45 Gy holocraneal
  • Se recomienda siempre el uso de IMRT o VMAT

Pulmón

  • Carcinoma de pulmón no microcítico en estadios loco-regionalmente avanzados no candidatos a cirugía: El tratamiento electivo es la Radioterapia externa de intensidad modulada (IMRT) hasta dosis bioequivalentes de 60-70 Gy con quimioterapia concomitante (mejor que secuencial)
  • Carcinoma de pulmón no microcítico en estadios localizados no candidatos o que rechazan cirugía: La alternativa a cirugía es la Radioterapia estereoatáxica fraccionada (SBRT) en, 25-70 Gy/1-10 fx
  • Carcinomas microcíticos de pulmón localizados en el tórax: El tratamiento de elección es la Quimioterapia concomitante a IMRT hiperfraccionada 45 Gy/1.5 Gy fx 2 x dia (o normofraccionada hasta 60-66 Gy), seguido de radioterapia externa holocraneal profiláctica 25 Gy/ 2.5 Gy fx/10 fx en los respondedores.
  • Carcinomas microcíticos de pulmón extendidos fuera del tórax que hayan presentado buena respuesta a quimioterapia previa: Debe ofrecerse IMRT de consolidación torácica, a dosis más habituales de 30 Gy/3 Gy fx/10 fx o 40-45 Gy/2.66-3 Gy fx/15 fx, así como radioterapia externa holocraneal profiláctica 25 Gy/ 2.5 Gy fx/10 fx (individualizar casos)
  • Carcinoma de pulmón microcítico en estadios muy localizados (T1-2N0) no candidatos o que rechazan cirugía con quimioterapia posterior: La Radioterapia estereoatáxica fraccionada (SBRT) puede ser la alternativa.

Tumores de cabeza y cuello

Son tumores complejos y con diferentes opciones terapéuticas en los es esencial un comité multidisciplinar. Antes de proceder al tratamiento de Radioterapia (RT)+/-Quimioterapia (QT) es importante la valoración por parte del cirujano maxilofacial-odontólogo y nutricionista.

La técnica de elección es la Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT) o la arcoterapia volumétrica modulada (VMAT) y, pensando en acortar la duración de los tratamientos, hacer sobreimpresiones simultáneas integradas (SIB).

Según la intención del tratamiento de Radioterapia podemos dividirlos en:

Radioterapia (RT) con Intención radical

  • Exclusiva
  • Concurrente con Quimioterapia (QT)

RT con Intención adyuvante a la cirugía

  • Adyuvante exclusiva
  • Concurrente con QT adyuvante a la cirugía

RT con intención paliativa

En caso de reirradiación: Se aconseja:

  • RT muy conformada y sobre la recidiva exclusivamente
  • Uso de fraccionamiento convencional en caso de RT externa
  • Tiempo entre la recidiva y la primera irradiación largo
  • Buen estado general y nutricional del paciente
  • Discusión de cada caso en Comités Multidisciplinares.

Patologías benignas

La radioterapia se emplea desde sus inicios en el tratamiento de patología no oncológica o benigna con éxito.

La radioterapia ablativa se indica en patologías como las malformaciones arteriovenosas cerebrales, los meningiomas, los neurinomas del acústico… dichos tratamientos están ampliamente aceptados en la comunidad médica.

La radioterapia a baja dosis (décima parte o menos de los tratamientos realizados para patología oncológica), debido a su efecto antiinflamatorio, inmunomodulador y antiproliferativo se utiliza en patologías como:

  • Patología osteoarticular degenerativa o en fascitis plantar se administran 6 fracciones a días alternos de entre 0’5 y 1 Gy para una dosis total de entre 3 y 6 Gy.
  • Enfermedad de Dupuytren o la enfermedad de Ledderhorse en estadíos tempranos se beneficia de un tratamiento de 5 sesiones de 3 Gy/sesión, seguida de un descanso de unas 8-12 semanas y de nuevo repetir las 5 sesiones de 3 Gy/sesión para un total de 30 Gy.
  • Queloides habitualmente se realiza su exéresis quirúrgica seguida inmediatamente (dentro de las primeras 24 horas tras la cirugía) de radioterapia en dosis única (10-12 Gy) o en tres cuatro sesiones de 3-4 Gy/sesión.
  • Sinovitis villonodular pigmentada se beneficia de un tratamiento en torno a los 38 Gy a 2 Gy/sesión.

Estas son las lesiones que con mayor frecuencia tratamos, pero la lista de indicaciones de radioterapia de baja dosis es amplia. No dudes en consultarnos.